אואנונו נ' מנורה מבטחים ביטוח בע"מ

פסק דין

רקע

1.         בתקופה הרלבנטית לאירועים נשוא תביעה זו עבד התובע בעיריית אור עקיבא וככזה הצטרף הוא ביום 23.12.07 לביטוח הבריאותי הקבוצתי של עובדי העיריה ובני משפחותיהם, אשר הוצע אז לעובדים על ידי חברת הביטוח "הראל" (כשקודם לכן היו העובדים מבוטחים בפוליסה של חברת הביטוח "כלל").

2.בחתימתו על טופס ההצטרפות (נ/2), הצהיר התובע כי "ועד העובדים הביא לידיעתו את כל הקשור בהצטרפות לביטוח הנ"ל ומה הוא כולל". במקום המיועד לבחירה בסוג הביטוח – "ביטוח הכולל רשימת ניתוחים" או "ביטוח מסוג כל הניתוחים" סימן התובע ב- x כי הוא מעוניין בביטוח הכולל רשימת ניתוחים.

3.במכתב שנכתב על ידי מר יוסי ביטון, יו"ר ועד העובדים בעיריה, ואשר צורף בשעתו אל טופס ההצטרפות, כתב מר ביטון כי בחוזר שהופץ וצורף לתלושי השכר, צוין תיאור ופירוט סעיפי ומרכיבי הביטוח ובנוסף לכך הבהיר, באותיות מודגשות וגדולות, כי על פי החלטת הועד חייבים כל העובדים לחתום על אחת משתי האפשרויות (הסכמה לבטח עצם לפוליסה המוצעת או אי-הסכמה לעשות כן) וזאת על מנת שלא תהיינה למי מהעובדים השגות או דרישות מחברת הביטוח.

מר ביטון הוסיף וציין במכתבו זה כי סוכן מטעם חברת הביטוח יגיע לכל אגף ומחלקה ויציג בפני העובדים את תוכן הסל הביטוחי הרחב המוצע בחוזר שהופץ ביניהם.

4.בהתאם לאמור לעיל, הוצאה לכל אחד מעובדי העיריה שהחליטו להצטרף אל הביטוח הקבוצתי, פוליסת ביטוח הנושאת את הכותרת "פוליסה לביטוח רפואי קבוצתי לעובדי עירית אור עקיבא ובני משפחותיהם", שמועד תחילתה – 1.12.07 (נ/1).

נכון לאותו מועד היתה המבטחת "הראל חברה לביטוח בע"מ" ובפרקיה השונים של הפוליסה הופיע פירוט של סוגי השתלות, ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל (פרק א'), תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות (פרק ב') ניתוחים נבחרים (פרק ג'), ביטוח סיעודי (פרק ד'), ייעוץ רפואי מיוחד (פרק ה') ועוד.

5.ביום 15.1.10 חודשה הפוליסה למשך 3 שנים נוספות, והפעם נבחרה הנתבעת - "מנורה מבטחים ביטוח בע"מ", כחברה המבטחת. הנתבעת העבירה אל ועד עובדי עירית אור עקיבא העתק מפוליסת הבריאות הקבוצתית באמצעות סוכן הביטוח מר מאיר טולדנו, ויו"ר הועד התחייב בחתימתו להעביר את הפוליסה אל המבוטחים (נ/3).

טענות הצדדים

6.התובע, העותר בתביעתו לחיוב הנתבעת בתשלום סך של 30,000 ₪ - החזר חלק מהוצאותיו בגין סדרת טיפולים בכף רגלו בעקבות מחלת הסכרת ממנה הוא סובל (ר' האישורים הרפואיים המצורפים לכתב תביעתו, מהם עולה כי הוא קיבל עשרות טיפולים בעקבות סיבוך סכרתי בכף רגלו השמאלית, ניתוחים שכללו הטריות וקטיעת אצבעות וטיפולים תרופתיים שונים), העלה בפני טענות אלה:

פוליסת הביטוח שהוא מחזיק בה הינה פוליסה המכסה את כל סוגי הניתוחים ולמרות זאת טוענת הנתבעת כי יש לו "פוליסה מצומצמת".

בפגישה שהתקיימה ביום 12.11.12 הבטיחה לו מנהלת מחלקת התביעות בנתבעת, הגב' רחל שמריהו כי "תמקסם" את זכויותיו כך שהוא יוכל לקבל החזר בגובה של כ- 30,000 ₪, אלא שבסופו של דבר שולמו לו 5,100 ₪ בלבד.

7.לתמיכת טענותיו הציג בפני התובע פוליסת ביטוח הנושאת את הכותרת "פוליסה לביטוח רפואי קבוצתי (קולקטיבי) לעובדי קבוצת סנמינה ובני משפחותיהם", כשעל העמוד הראשון בה מופיעים (במדבקה) שמו ומס' תעודת הזהות שלו ובטבלת תיאור הכיסויים מצויין כי מדובר בפוליסה המזכה את המוטב בה בכיסוי לכל סוגי הניתוחים.

לשאלה כיצד הגיעה לידיו פוליסה זו, השיב הוא: "אני טוען שאת הפוליסה ששמי מופיע על העמוד הראשון שלה קבלתי מיו"ר הועד בזמנו יוסף ביטון".

8.בנוסף לכך, בדיון הראשון שהתקיים בפני, העיד התובע מטעמו את מר מאיר טולדנו, סוכן הביטוח אשר תיווך – כך לדבריו – בין הנתבעת לבין ועד עובדי העיריה ואשר נכח גם בפגישה עם הגב' שמריהו כמצוין לעיל (להלן: "סוכן הביטוח").

בעדותו הסביר סוכן הביטוח כי את פוליסות הביטוח לעובדי העיריה הוא קבל בזמנו מהנתבעת ואלה הועברו ממנו אל יו"ר ועד העובדים אשר חילק אותן לעובדים עצמן.

לשאלה כיצד הגיעה לידי התובע הפוליסה בה הוא מחזיק (פוליסה שאיננה מיועדת כלל לעובדי אור עקיבא, אך נושאת עליה את פרטי התובע), השיב סוכן הביטוח כך:

"הוא אמר שהוא פנה למנורה והם שלחו לו פוליסה על השם שלו. הוא קבל ממנורה באופן ישיר את הפוליסה".

9.מנגד, בדיון השני שהתקיים בפני, ואשר בו נדרשתי בין השאר גם לעדותו של מר יוסף ביטון, מי שכיהן במשך 30 שנים כיו"ר ועד עובדי עירית אור עקיבא, אישר עד זה את גרסת התובע ואמר כי אכן הוא היה זה שמסר לידיו את הפוליסה האישית וכי לא יתכן שהוא נתן לו פוליסה של חברה אחרת והדגיש: "אני מצהיר באחריות שאני מסרתי לתובע את הפוליסה כמו שמסרתי לכל העובדים". יחד עם זה, הוסיף מר ביטון וסיפר כי לפני כשנה וחצי התקיימה פגישה בינו לבין סוכן הביטוח ומנכ"ל הנתבעת במטרה לבדוק אפשרות של הוזלת מחיר הפוליסה וכי הוא בקש אז מהסוכן "שהוא ישלח אישית את הפוליסה לכל אחד". בנקודה זו והעלה מר ביטון את השאלה "האם פה נפל הארוע הזה?" כלומר – האם יתכן שבשלב הזה ארעה טעות שבמסגרתה נשלחה אל התובע פוליסה שלא אמורה היתה להישלח אליו?